Demande d'offre:

Renseignements:

Nom:

Prénom:

Rue/no:

Code postal + commune:

Date de naissance:

Numéro de téléphone:

Email:

Caractéristiques du véhicule

Nature du véhicule:

Marque:

Type:

Puissance en cc/kw:

Nouveau :

Date de la première utilisation:

Valeur T.V.A. comprise

Informations sur les conducteurs

Première colonne: Personne 1: Celle qui utilise le plus souvent le véhicule

Deuxième colonne: Personne 2: Le deuxième utilisateur


Nom:

Prénom:

Date de naissance:

Sexe:

Marié/célibataire:

Code postal du domicile:

Profession:

Utilisation du véhicule pour la profession?

Nombre d'accidents (au cours des 5 dernières années):

En tort:

Date du dernier accident:

Bonus malus actuel:

Choix des garanties souhaitées

Les obligations légales de responsabilité civile

Une omnium complète (Dommage propre/incendie/vol/bris de vitres)

Incendie/Vol

Incendie/Vol/Bis de vitres

Assitance juridique

Conducteur

Assitance après accident

Assitance en cas de panne


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