Aanvraag Offerte:

Gegevens:

Naam:

Voornaam:

Straat/nr:

Postcode + Gemeente:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:

Email:

Kenmerken van het voertuig

Aard voertuig:

Merk:

Type:

Vermogen in cc/kw:

Nieuw :

Datum eerste gebruik:

Waarde incl. BTW

Informatie over de bestuurders

Eerste Kolom = Persoon 1: Diegene die het voertuig het meest gebruikt

Tweede Kolom = Persoon 2: De tweede gebruiker


Naam:

Voornaam:

Geboortedatum:

Geslacht:

Gehuwd/alleenstaande:

Postcode Woonplaats:

Beroep:

Gebruik voertuig voor beroep?

Aantal ongevallen(laatste 5jaar):

In fout:

Datum laatste ongeval:

Huidige Bonus Malus:

Keuze van de gewenste waarborgen

De wettelijk verplichte burgerlijke aansprakelijkheid

Een volledige omnium (Eigen schade/brand/diefstal/glasbreuk)

Brand/Diefstal

Brand/Diefstal/Glasbreuk

Rechtsbijstand

Bestuurder

Bijstand na ongeval

Bijstand bij pech


Tip: Lees alles nog eens na vooraleer te versturen

123-gids.be